Léčení protahují pacienti i lékaři. Ale pojistné podvody se daří odhalovat

„Počet odhalených případů rok od roku roste, například loni to bylo čtyřikrát více než v roce 2013,“ komentuje rostoucí trend odhalených podvodů František Mareš, náměstek generálního ředitele Pojišťovny České spořitelny.

Kdy může přijít kontrola Pověření pracovníci Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ) můžou pojištěnce na takzvané neschopence na<CS6.9>vštívit kdykoliv včetně večera. Když není člověk v dočasné pracovní neschopnosti zastižen v místě pobytu v době, kdy by se tam měl nacházet, najde zpravidla ve schránce oznámení od OSSZ s výzvou, aby ji kontaktoval a uvedl důvody své nepřítomnosti. Pokud se prokáže porušení „režimu léčby“, zahájí OSSZ správní řízení.

Podle něj se na těchto praktikách čím dál častěji podílejí i lékaři. I pro ně je to totiž možnost přivýdělku. Podobnou zkušenost mají i v České pojišťovně. Podle její mluvčí Ivany Buriánkové se účast lékařů projeví zhruba ve čtvrtině odhalených případů. „Řada lékařů to nedělá úmyslně. Neuvědomují si, že například neopodstatněným prodlužováním pacientovy léčby se podílí na pojistném podvodu a mohou být sankcionováni,“ říká Buriánková. Detektivové se často setkávají i s falšováním lékařských zpráv.

Pojišťovna Uniqa má zkušenost se sjednáním vícenásobného úrazového pojištění vždy na vysoké pojistné částky. Iniciátoři podvodu, a to také z řad lékařského personálu, předložili falešnou léčebnou dokumentaci a výkazy pracovní neschopnosti, přičemž nárokovali dávky a odškodné u řady pojišťoven zároveň. Za součinnosti pojišťoven bylo policií znovu loni vyšetřováno několik takových skupin.

Počet postihů Loni za první tři čtvrtletí zkontrolovali pracovníci OSSZ 118419 lidí na neschopence. Ve 2594 případech bylo přistoupeno k udělení postihu.

Vůči České pojišťovně zase uplatnil jeden muž nárok na pojistné plnění ve výši pět milionů korun z důvodu újmy na zdraví způsobené úrazem. Své nároky prokázal lékařskými posudky, které dokazovaly trvalou invaliditu a doživotní upoutání na lůžko. Detektivové ale zjistili, že poškozený nejenže není upoután na lůžko, ale bez problému pracuje a sám chodí do restaurací v okolí svého bydliště. Případ tak měl dohru u soudu.

Pokusy o podvody u úrazů jsou častější než například u chřipky. Ta totiž netrvá tak dlouho a pojistky jsou většinou sjednané až na delší pracovní neschopnost. Ostatně do 14 dnů platí náhradu mzdy zaměstnavatel. Až od 15. se můžete obrátit na příslušnou Okresní správu sociálního zabezpečení (OSSZ).

Její pracovníci můžou pacienta na takzvané neschopence navštívit. Člověk v dočasné pracovní neschopnosti musí dodržovat určitý režim včetně vycházek stanovených lékařem. „Pojištěnec musí umožnit zaměstnanci OSSZ provedení kontroly, označit byt či zvonek, prokázat se dokladem totožnosti a předložit příslušný díl tzv. neschopenky,“ dodává mluvčí ČSSZ Jana Buraňová.